药物涂层球囊使用一篇搞定(内附实操病例)

药物涂层球囊(DCB)凭借着避免异物植入,为患者保留了必要时后续治疗的机会,同时还可以减少内膜炎症反应、降低血栓形成风险等优势,近年来在冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗中的应用越来越多,目前被推荐用于治疗支架再狭窄病变、包括小血管病变和分叉病变在内的冠状动脉原发病变、有高出血风险的患者 [1] 。

在刚刚举办的「第十九届心脏影像及心脏干预大会(2022 CICI)暨 2022 年度华夏心血管病论坛」上,「重塑·无痕,令人心动的 CASE——DCB 优秀病例展示会」中有 8 位病例分享者针对药物球囊使用患者病例进行了展示,并由专家进行点评。讲者通过真实的临床案例交流,分享了 DCB 这一冠状动脉疾病新型手段的治疗策略和应用要点,让我们一睹究竟吧!

病例特点:男性患者,50 岁,因「间断胸闷、胸痛 3 天」就诊,入院诊断为不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁正后壁右心室心肌梗死,冠状动脉支架植入后状态心功能 II 级(NYHA 分级),高血压病 3 级(极高危)。

➣ 术前评估:左主干(LM)末端局限偏心纤维斑块延续至左前降支(LAD)近段原支架入口,最重处 LAD 开口后最小管腔面积(MLA) 2.08 mm 2 、斑块负荷 90%。

➣ 手术策略:中老年男性,既往置入 5 枚支架,此次于左回旋支(LCX)置入 2 枚支架,LAD 开口后病变行 DCB 治疗。

➣ DCB 作为介入领域的后起之秀,目前更符合「介入无植入」的理念及发展趋势。

➣ 本例患者为中年男性,共置入支架 7 枚,遵循「介入无植入」发展理念,优选药物球囊处理罪犯病变,手术效果满意。

该患者为 LAD 开口后病变,通过规范化的 DCB 治疗后效果良好,尤其是术后通过双抗联合肝素等治疗,在随访 6 个月时的影像学结果中,甚至达到了比术后即刻更加良好的治疗效果。另外,本病例使用了血管内超声(IVUS)检查,如果首次药物球囊扩张后能够再次食用 IVUS,或许能使患者获得更加精准的治疗。总而言之,患者目前预后良好,也期待进一步的随访结果。

病例二:间断右下腹痛 3 月,加重伴便血 1 月,高出血风险,单纯 DCB 治疗

病例特点:男性患者,67 岁,因「间断右下腹痛 3 月,加重伴便血 1 月」就诊,入院诊断为心功能不全 陈旧性心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病,升结肠癌,轻度贫血。

➣术前评估:LAD 弥漫斑块,近段最重 70% 狭窄,D1 开口 80% 狭窄,LCX 可见斑块, 右冠状动脉(RCA)近段以远完全闭塞。

➣手术策略:患者确诊癌症,近期消化道出血,贫血,高出血风险,需尽早外科手术干预,单纯应用 DCB 治疗,以缩短术后双联抗血小板(DAPT)的时间,降低出血风险。

➣ 高出血风险及近期外科手术患者:建议冠脉情况允许,行单纯 DCB 治疗,DCB 术后应用 DAPT 时间可缩短为 1 个月,DAPT 及围术期抗凝选择可根据情况选用出血风险相对较低的药物。

该病例为高出血风险的 CTO 病变,整体思路明确清晰,疗效也较为满意,不过细节方面还需要更加注意。例如 CTO 病变的处理最好用 7F 大腔,用微导管支撑,该病例中使用 6F 大腔,以及用球囊支撑可能欠妥。此外,预扩张后建议用影像学检查了解血管腔直径,帮助准确选择药球直径,以免残余狭窄太重。

病例三:间断胸痛 11 年,加重 3 月,回旋支小血管病变,FFR 指导 DCB 治疗

病例特点:男性患者,54 岁,因「间断胸痛 11 年,加重 3 月」就诊,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、不稳定性心绞痛,高血压,肾功能不全。

➣ 术前评估:2021 年外院造影示后降支(PDA)闭塞,左室后支(PLA)重度狭窄。罪犯血管右冠 PDA、PLA 或 LCX 需要进一步判断。

➣ 手术策略:首先对 PLA 干预,后生理学评估 LCX,血流储备分数(FFR)指导下 DCB 治疗。

该患者为回旋支血管病变,采用 FFR 作为 DCB 治疗指导,术后至今无胸痛发作。病例中有两点需要注意:1、DCB 植入前建议使用 FFR 评估预处理效果,只有当 FFR > 0.8 时,才考虑进行 DCB 处理;如果 FFR 0.8 国际药球专家共识建议植入支架。2、该病例中 FFR 值的准确性有待商榷,FFR 结果的准确性取决于血管是否充分扩张,最大充血状态下狭窄远端冠状动脉平均压(PD)、最大充血状态下主动脉平均压(PA)是否准确。该病例中的靶病变较为迂曲,FFR 导丝似乎改变了血管自然形态,存在「手风琴」现象。此外,PA 术前术后的数值不一至, 因此此病例的 PA 和 PD 的准确性值得商榷,这可能是造成 DCB 后 FFR 值并未达标的原因。

病例特点:男性患者,58 岁,因「间断胸憋痛 4 天,加重 1 天」就诊,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死。

➣ 确定 DCB 治疗方案后,需要对迂曲小血管病变进行充分预处理,遵循「多抽(如有血栓)少放(支架)」原则。

➣ 病变同时达到以下 3 项:血流 TIMI 3 级;残余狭窄 ≤ 30%;无 A/B 型夹层,可行 DCB 治疗。

该患者为一例迂曲小血管病变,血栓负荷程度不重,经过抽吸等预处理,整体疗效良好。不过值得注意的是,如果血栓负荷较重,DCB 的远期效果可能下降,应谨慎考虑。此外,手术过程中,前降支主支处理时建议植入钢丝,以便于在处理分支时前降支出现意外情况时及时处理。

病例五:发作性胸痛 25 年,反复支架内再狭窄,OCT 指导下 ELCA 联合 DCB 治疗

病例特点:男性患者,61 岁,因「发作性胸痛 25 年」就诊,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛、陈旧性广泛前壁心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 冠状动脉支架植入术后再狭窄心功能 II 级(NYHA 分级)。

➣ 术前评估:LAD 支架内再狭窄(ISR)、支架膨胀严重不良,RCA 细小。

➣ 手术策略:LAD 同一节段反复支架内再狭窄,与严重钙化、支架膨胀不良相关,既往应用两次 DCB 治疗均失败,单纯大直径球囊扩张无法解决支架膨胀不良问题,拟准分子激光斑块消蚀术(ELCA)预处理后,根据影像学评估,再行 DCB 治疗。

➣ 支架膨胀不良所致 ISR,必须充分预处理,未充分预处理的 ISR 病变,应用 DCB 治疗往往再次发生 ISR 。

➣ 光学相干断层扫描(OCT)结合 ELCA,能准确评估和处理 ISR 病变。

本例患者自 1997 年至今多次出现支架后再狭窄,腔内影像早期发现非常重要,OCT 和 IVUS 可根据临床需要进行选择,IVUS 可反映病变的性质、范围、血管直径等,OCT 则可用以观察更多细节。该患者采用 ELCA 进行了充分的预处理,是一个良好的选择,个人经验除 ELCA 外,高压球囊扩张也能取得良好的效果。

病例六:胸痛 8 年,近 1 月反复发作, LAD 支架内再狭窄,DCB 治疗

病例特点:男性患者,58 岁,因「胸痛 8 年,近 1 月反复发作」就诊,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、稳定性心绞痛、2 型糖尿病。

➣ 手术策略:该病例属于支架内再狭窄,计划行 DCB 扩张治疗,术前及术后行 IVUS 检查,必要时支架植入。

➣ 发生 ISR 我们首先要分析病因(患者因素、病变因素、器械因素、操作因素),除了常规病史外,还要借助腔内影像学,此患者介入治疗后遵医嘱无间断口服药物,无免疫系统疾病,IVUS 发现支架贴壁及膨胀良好,斑块以再生脂质斑块为主,考虑动脉硬化进展,是药物球囊介入治疗的适应证。

➣ 药球治疗前应选择切割球囊及后扩球囊充分预扩张,一方面减少残余狭窄增加管腔面积,另一方面避免药球扩张后后出现不规则夹层,同时应用腔内影像学评估以上指标。

本例患者为 LAD 支架内再狭窄,整体治疗规范,疗效良好。需要强调的是,考虑到动脉粥样硬化是人体的自然进程,支架内再狭窄是无法完全准确预判的 ,即使各方面控制良好仍有可能出现。在出现问题时,用 IVUS 为后续的支架、药球选择,判断残余斑块面积等都有良好的帮助。

病例七:间断胸闷 14 年,再发 1 月余,回旋支开口狭窄,DCB 治疗

病例特点:男性患者,72 岁,因「间断胸闷 14 年,再发 1 月余」就诊,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能 II 级(NYHA),原发性高血压 2 级(很高危),胃溃疡。

➣ 手术策略:患者为回旋支开口病变,为减少远期再狭窄风险,拟行 DCB 治疗。

➣回旋支开口为原位血管病变,极有可能 ≥ 3 mm,充分准备后应用 DCB,取得了良好效果。

该病例为原位血管病变,具有高出血风险,从病变的评估、策略的制定较为合理,对于是线 的回旋支开口病变的判定,对于术式的判断有重要价值,后续治疗效果也较为良好。需要强调的是,回旋支开口原位血管病变处理时一定要慎重,一定要在腔内影像学指导下,综合评估后进行处理。

病例八:无诱因间断胸骨后闷痛 2 天,小血管病变合并分叉病变,DCB 治疗

病例特点:男性患者,66 岁,因「无诱因间断胸骨后闷痛 2 天」就诊,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。

➣ 术前评估:回旋支远段 90% 节段性狭窄,第二钝缘支开口 80% 局限性狭窄。

➣ 手术策略:患者属于小血管病变合并分叉病变,处理过程中可能出现冠脉夹层,如行支架术可能影响分支血流等。因此,预扩张如果效果良好,可选择药物球囊扩张,改善血流及远期预后。

➣ 患者病变狭窄严重,为典型的分叉病变,血管细长,不宜支架植入,且植入支架后,势必造成血管脊及斑块移位,使分支血管开口受累。

➣ 使用药物球囊,既可解除血管狭窄,改善血供,又能避免分支血管受累,OCT 也证实预扩张处理充分,可有效改善冠脉供血,期待远期预后。

这是一例小血管病变合并分叉病变的患者,整体的病史、手术评估、策略制定等完整清晰,手术结果也较为良好。实际临床中,回旋支可能相对比较复杂,较大的球囊可能出现撕裂,因此预扩张球囊个人倾向于选择稍小一些的尺寸。之后若有 IVUS 或 OCT 腔内影像学的指导,对于药球长度、位置等的判断有良好的帮助。

以上病例均来自重塑·无痕「令人心动的 CASE」优秀 DCB 病例征集活动。本次活动由中国医疗保健国际交流促进会主办,中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会承办,丁香园作为网络推广平台,联合业内同道力量,多方倾力打造。收集的优秀病例在第十九届心脏影像及心脏干预大会(2022 CICI)暨 2022 年度华夏心血管病论坛上进行了全面的展示,希望可以通过真实的临床案例交流,分享冠状动脉疾病的新型治疗策略与实际应用,共同促进 DCB 在临床适应证中的规范使用。为 DCB 在中国乃至国际范围的应用,起到积极的学术交流作用。

上述 8 个病例中,DCB 在支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变、开口病变、高出血风险等病例中均有着良好的效果,为我们临床更好地使用DCB提供了可靠的参考。同时,也期望随着活动的深入,更多的病例分享能为大家带来更多宝贵的临床经验,让每个人都能找到属于自己的心动 CASE!

[1] 冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范(2022 年版)编写专家委员会. 冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范(2022 年版). 国家卫生健康委员会医政医管局. 2022.3.21.返回搜狐,查看更多

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